Pedido de Isenção

* Nome Completo

* Email

* Número do Cadastro

* Opção de Isenção

* Telefone

As informações a seguir determinarão se o pedido de isenção estará dentro dos requisitos e diretrizes estabelecidos pelo Setor de Isenção.

* Quantas pessoas residem em sua casa?

* Qual a renda familiar total em sua casa?

* Possui algum dependente?

Sim Não

Se sim, quantos?

* Sua família está inserida em algum programa de auxílio do governo? Se sim, Qual?

* Utiliza de algum outro tipo de medicamento? Se sim, como faz para custear?

Por último, é necessário anexar alguns dos documentos mencionados abaixo para análise::

Comprovante de inscrição no Cadastro Único e nos programas sociais em que sua família esteja inserida ou o comprovante de solicitação do Cadúnico, desde que esteja dentro do prazo da validade de 45 dias; ou Contracheque dos últimos três meses, declaração de imposto de renda, ou em casos de recebimento por meio do INSS anexar a declaração do benefício ou o histórico de créditos que conste o valor recebido;

Comprovante de residência atualizado (dos últimos 2 meses).

Documento de identificação com foto frente e verso (RG, CNH OU CERTIDÃO DE NASCIMENTO PARA MENORES DE IDADE)

Cartão do SUS

Laudo Médico atualizado

Receita

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PEDIDO DE ISENÇÃO

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